●名前
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姓
名
例)山田 花子
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●フリガナ名
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セイ
メイ
例)ヤマダ ハナコ
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●郵便番号
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〒
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(半角数字)
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●住所
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市区町村:
町名・番地:
マンション・建物名:
※ご住所は、都道府県名も含め、45文字以内でご入力ください。
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●電話番号
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-
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(半角数字) ※ご自宅の固定電話をお持ちでなければ、携帯電話番号をご入力ください。
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●メールアドレス
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(半角英数)
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●メールアドレス(確認用)
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(半角英数) ※確認の為、再度入力をお願いします。
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●ログインパスワード
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(半角英数6~16文字 ※記号は入力できません。)
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●生年月日
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月
日
(半角数字) 例)1970年1月1日
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●性別
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●ご職業
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●医薬品の購入履歴に基づくご案内を許可する
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●このサイトを知ったきっかけは何ですか?
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